Foto de Marilyn Monroe que sufrió de una endometriosis severa y cuyo consumo de analgésicos y su “neurosis reprimida” fue una muestra más de la incomprensión de la enfermedad.
La endometriosis es una enfermedad crónica, a menudo catalogada como enigmática, que se define por la presencia de tejido con características histológicas y funcionales muy similares a las de la mucosa endometrial (con glándulas y estroma), pero que aparece fuera de la cavidad uterina (conocidos como implantes heterotópicos). Estos implantes responden funcionalmente al estímulo hormonal cíclico, de forma análoga al endometrio endouterino, lo que desencadena una reacción inflamatoria responsable última de los síntomas de la paciente. La enfermedad presenta una marcada tendencia a recidivar tras su tratamiento médico o quirúrgico.
Esta extensa —aunque parcial— definición ha sido validada recientemente por los resultados de estudios publicados desde hace unos 30 años, dado que la investigación científica sobre la endometriosis ha sido muy escasa hasta ese momento. Este déficit de atención es notable si consideramos su frecuencia, pues afecta al 8-10% de las mujeres en edad reproductiva. Es crucial matizar que la enfermedad puede manifestarse también, aunque con menor frecuencia, tanto en la adolescencia como en la edad posmenopáusica.
La falta de interés científico, sumada a una mezcla de prejuicios y ceguera, ha provocado que la endometriosis haya sido fuente de graves errores conceptuales a lo largo de la historia. De hecho, ha sido calificada como «el más gigantesco error de diagnóstico en masa de la historia de la humanidad». Esta incomprensión y estos prejuicios han conllevado el sufrimiento de miles de mujeres; solo en España, se estima que afecta a dos millones de ellas.
Evolución del número de artículos recogidos por año en la base PubMed relacionados con endometriosis.
Durante siglos, la falta de comprensión y el escepticismo médico ante el dolor pélvico femenino han tenido consecuencias devastadoras. Las mujeres con endometriosis fueron a menudo víctimas de maltrato a lo largo de la historia: condenadas a manicomios por histeria, negándoles así la realidad de su sufrimiento físico, y obligadas a soportar una vida de dolor físico, social y psicológico.
Primeras referencias y confusión diagnóstica
Aunque en el Corpus Hippocraticum ya se hacía referencia a cuadros clínicos compatibles con la endometriosis, la enfermedad no se reconoció como tal entidad. Por ejemplo, no aparece en el tratado Sobre las enfermedades de las mujeres (a menudo conocido como Gynaikeia) de Sorano de Éfeso, considerado el padre de la ginecología y obstetricia, y cuya obra sirvió de guía fundamental durante más de quince siglos.
Debido a las dificultades diagnósticas basadas únicamente en los síntomas, el rastro de la endometriosis debe buscarse en las descripciones antiguas del dolor pélvico crónico o de dismenorreas intensas, que probablemente incluían muchos casos, pero sin identificar su causa patológica. Así, en el Papiro de Ebers (1500 a.e.c.) se describe un «doloroso desorden de la menstruación» en una de sus secciones ginecológicas.
En aquel tiempo, se creía que el dolor y las enfermedades ginecológicas estaban relacionados con el «útero errante», por lo que los tratamientos propuestos se enfocaban en calmar o recolocar el órgano. Esta teoría, ampliamente desarrollada a través de los tratados hipocráticos, dominaría la medicina occidental hasta bien entrado el Renacimiento, influyendo en el diagnóstico y tratamiento de las mujeres durante siglos.
Fue el médico alemán Daniel Shroen quien, en 1690, realizó la primera y más detallada descripción de lo que podía ser la endometriosis peritoneal. Descubrió la presencia de unas «úlceras diseminadas por el abdomen», específicamente en la pelvis inferior, que aparecían en algunas mujeres en edad reproductiva.
Durante el siglo XIX, se empezaron a publicar referencias a lesiones quísticas de probable origen endometriósico. Pero fue en 1860 cuando el patólogo austriaco Carl von Rokitansky realizó la identificación y descripción detallada de la enfermedad, siendo uno de los primeros en identificar el tejido fuera del útero y sus características endometriales.
Fue Frederich Daniel von Recklingahusen, el destacado anantomopatólogo alemán, el autor de la primera monografía sobre endometriosis en 1896 y ayudando en el proceso de caracterizar la enfermedad.
Pocos años después, en 1899, William Wood Russell, cirujano de la Universidad Johns Hopkins, describió un caso de endometrioma ovárico, confirmando inequívocamente la presencia de glándulas y estroma endometriales en dicho tejido. Russell también contribuyó a la teoría del origen embriológico de la enfermedad, sugiriendo que el tejido se desarrollaba a partir de restos embrionarios presentes en el ovario.
Comenzaría así la “época de las teorías” con respecto a la endometriosis:
Teoría de la Metaplasia Celómica: Ivanoff, en 1898, fue el primero en proponer esta teoría, sugiriendo que la endometriosis extrauterina podía explicarse por la diferenciación o transformación del epitelio peritoneal (mesotelio celómico) en tejido endometriósico. Posteriormente, en 1903, el prestigioso patólogo alemán Robert Meyer defendió y desarrolló la teoría de Ivanoff, contribuyendo notablemente a su aceptación.
Sin duda, quien más contribuyó al establecimiento de la endometriosis como una entidad clínica específica fue el ginecólogo estadounidense John Albertson Sampson, conocido a menudo como “el padre de la endometriosis”.
En 1925, acuñó el término endometriosis.
Demostró la naturaleza de los quistes ováricos endometriósicos (denominados «quistes de chocolate» por su aspecto macroscopico) en 23 casos extirpados y estudiados. Su principal hallazgo fue observar que los quistes estaban revestidos por un tejido similar al endometrio y que presentaban evidencias de hemorragia menstrual, siendo un tejido ectópico funcionalmente similar al endometrio (de ahí la denominación de «adenomas de tipo endometrial» o «endometriomas»).
En 1927, propuso su teoría más famosa, la «Teoría de la Implantación», que postula que la endometriosis peritoneal se debe a la diseminación menstrual del tejido endometrial en la cavidad peritoneal, como consecuencia de una menstruación retrógrada a través de las trompas. Esta teoría dominaría la literatura científica durante los siguientes ochenta años.
También propuso, junto a Halban, una teoría menos conocida, pero importante, sobre la diseminación metastásica o embólica de células endometriales a través del sistema vascular o linfático, que explicaría las raras localizaciones extrapélvicas o distantes de la enfermedad (en el cerebro, pulmón u hueso).
Fotografía de J.A. Sampson
Teoría Integradora: En 1949, C.L. Javert propuso una teoría integradora que combinaba la teoría de la implantación o menstruación retrógrada, la de las metástasis linfáticas o vasculares, y la extensión directa del tejido endometrial a través del músculo uterino o miometrio (adenomiosis). De esta forma, desafió la visión única de Sampson, dominante en la época, incorporando el concepto de metástasis endometriósicas.
A pesar de todos estos avances, el término de endometriosis no fue ampliamente adoptado y estandarizado hasta la publicación, en 1940, del libro Ginecología Operatoria de Harry S. Crossen y Robert J. Crossen, que fue una obra de referencia fundamental en la cirugía y clínica ginecológica durante varias décadas.
El Paradigma Actual: Un Continuo Heterogéneo y Enigmático
Aunque la causa y el desarrollo de la endometriosis como enfermedad siguen siendo debatidos, y su biología continúa siendo enigmática, actualmente se le caracteriza no como una entidad única, sino como un continuo heterogéneo de presentaciones y progresiones. Se reconocen, al menos, tres tipos de presentación:
- Endometriosis peritoneal superficial: La menos grave.
- Endometriomas ováricos: Masas quísticas que surgen del crecimiento de tejido endometrial ectópico dentro del ovario.
- Endometriosis profunda: La más grave, donde el tejido endometrial infiltra no solo la superficie peritoneal, sino que puede llegar a capas profundas de órganos como la vejiga, uréteres e intestino.
Además, la enfermedad puede ocurrir en localizaciones extragenitales como la pleura, el diafragma, la región umbilical y la cicatriz de episiotomía. En un tercio de los casos, puede asociarse a adenomiosis (infiltración del músculo uterino), lo que contribuye al dolor, la infertilidad y, en muchas mujeres, a un sangrado menstrual muy abundante.
En los últimos años, se han producido profundos cambios en los paradigmas que fueron firmemente aceptados durante décadas:
Origen multifactorial y susceptibilidad genética: A pesar de no existir consenso sobre el origen histológico de la endometriosis, y varias teorías intentan explicarlo (como hemos visto, las que proponen el origen desde el endometrio uterino frente a las que sostienen que surge de tejidos extrauterinos) todas coinciden en que deben existir factores que induzcan la enfermedad y en una marcada susceptibilidad genética, como se comprueba por el aumento del riesgo en mujeres con historia familiar (siendo mayor cuanto más cercano sea el parentesco).
Otro paradigma era considerar la endometriosis como una enfermedad de mujeres en edad reproductiva, pero se ha constatado que la enfermedad puede afectar a las mujeres en cualquier etapa de su vida lo que ha modificado el enfoque:
- Adolescentes: Antes se decía que era una afectación rara, pero puede afectar hasta un 20%. El dolor menstrual y los síntomas gastrointestinales pueden mermar su calidad de vida y sus estudios debido al aumento del absentismo escolar.
- Mujeres posmenopáusicas: Puede aparecer como persistencia de la enfermedad o como aparición de novo. Aunque su prevalencia es baja (2-5%), con frecuencia no se diagnostica por no sospecharse, a pesar de ser causa de dolor pélvico crónico, síntomas digestivos, dispareunia y presencia de endometriomas ováricos.
El desarrollo de la enfermedad en estas edades parece, a priori, contradictorio, ya que se entiende que la endometriosis es una enfermedad dependiente de la presencia de estrógenos (aunque esta no sea la causa). No obstante, se ha demostrado que el propio tejido endometriósico tiene la capacidad de producirlos localmente, contribuyendo así a la persistencia de la enfermedad. Además, aunque los ovarios cesen en su producción estrogénica, el tejido adiposo continúa convirtiendo andrógenos en estrógenos. Los tratamientos con terapia hormonal sustitutiva solo con estrógenos pueden agravar o reactivar las lesiones persistentes. La presencia de endometriomas ováricos en estas edades, aunque infrecuentes, presenta un pequeño riesgo de transformación maligna (sobre todo a carcinomas de células claras y carcinoma endometrioide), lo que plantea un problema de extrema gravedad a tener en cuenta.
Factores Inmunológicos y Hormonales: En los últimos treinta años, el enfoque científico se ha centrado en los mecanismos etiopatogénicos y fisiopatológicos. Se destaca la importancia de factores inmunológicos y hormonales que, además de contribuir al desarrollo, justificarían por qué, a pesar de la frecuencia de la menstruación retrógrada (presente en la mayoría de las mujeres), solo algunas desarrollan la enfermedad. Este «desorden inmunologico» impediría una adecuada limpieza del tejido implantado a nivel peritoneal. Con esto se sugiere que la endometriosis leve podría ser un fenómeno casi normal, y que son los procesos autoinmunes puestos en marcha para eliminarla los que complican el cuadro clínico.
Esta hipótesis está avalada por la importante correlación de la endometriosis con enfermedades autoinmunes como hipotiroidismo, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, intestino irritable y migraña, entre otras.También por la presencia de hallazgos inmunológicos (disminución de la actividad de las células NK o Natural Killer, presencia de citoquinas en el líquido peritoneal y el aumento de la expresión del citocromo P450 aromatasa en los implantes endometriósicos).
Factores de riesgo no conocidos previamente: Se reconoce la importancia de factores que pueden contribuir a una mayor incidencia de endometriosis y que no se conocían:
- Factores perinatales: Fumar durante la gestación o recién nacidas que presenten sangrado uterino por deprivación.
- Factores en la infancia y adolescencia: Bajo índice de masa corporal, estrés en relación con abusos sexuales y maltrato físico.
- Retraso en la Maternidad: Se sugiere que la tendencia actual a diferir el embarazo a edades más tardías y el descenso en el número de hijos exponen a las mujeres a más ciclos menstruales con menstruación retrógrada y, por lo tanto, a un mayor riesgo de desarrollar endometriosis peritoneal. Aunque históricamente se recomendaba el embarazo «como forma de terapia» (por la supresión ovárica que provoca), no se reconocían las complicaciones que la endometriosis puede inducir durante el curso del embarazo (perforación intestinal, hemoperitoneo espontáneo, rotura uterina) ni las complicaciones en los embarazos de mujeres con endometriosis (crecimiento intrauterino retardado, bajo peso al nacer, parto prematuro, trastornos hipertensivos).
Síntomas y el Problema del Diagnóstico Tardío
Aunque los síntomas de la endometriosis son muy variados debido a las diferentes localizaciones de los implantes, el más preeminente es el dolor pélvico crónico, la dismenorrea y la dispareunia. Un dolor pélvico que históricamente ha sido normalizado por la medicina, lo que ha conllevado una actitud de escepticismo médico y se ha traducido en un diagnóstico tardío.
El otro síntoma principal es la esterilidad, que puede afectar hasta a un 30% de las mujeres con endometriosis. Aquí se aprecia la priorización que el sistema médico realiza con respecto a la función reproductiva de la mujer por delante de su salud y bienestar: una mujer con problemas de fertilidad puede ser diagnosticada en la mitad de tiempo que una mujer que busca ayuda «solo» por su dolor menstrual.
Como vemos la endometriosis constituye una entidad clínica con muchas incógnitas por resolver. A pesar del creciente interés científico y social y de que la sospecha y el diagnóstico pueden realizarse, en general, con bastante firmeza en la consulta, el problema en el retraso del diagnóstico y de su tratamiento adecuado persiste y afecta significativamente tanto a la mujer como a la sociedad.
Referencias principales.
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El sabueso de la historia 
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