El sabueso de la historia

_{La Nave de los Locos, pintura del Bosco hacia el año 1503. Museo Louvre de París. En el norte de Europa se arrojaban a los enfermos mentales en barcos a la deriva.}

El estigma que acompaña a la enfermedad mental y a quienes la padecen, así como a sus allegados, existe desde que se tienen registros históricos. Este ha influido profundamente en las concepciones sobre la locura y sus tratamientos a lo largo de los siglos.

De la posesión demoníaca a las teorías humoralistas

Si alguna vez quisiéramos introducirnos en un «jardín de los horrores», deberíamos dirigirnos a la zona donde moraban los enfermos con problemas psiquiátricos a lo largo de casi toda la historia. La locura es conocida desde tiempos inmemoriales, pero no siempre fue un problema tratado por los médicos.

Antiguamente, la gente pensaba que los enfermos mentales estaban poseídos por algún demonio que les provocaba un amplio abanico de síntomas: convulsiones, llanto, carcajadas, gritos, violencia, dolor emocional e incapacidad para aprender o recordar. Hasta finales del siglo XVIII y principios del XIX, que representaron un punto de inflexión fundamental, la atención psiquiátrica se caracterizó por un conjunto de prácticas brutales y deshumanizadas.

En las tradiciones griegas y judeocristianas, las personas aquejadas de locura eran a veces tomadas por profetas, como ocurrió, por ejemplo, con el santo cristiano Juan el Bautista. Su vida ascética y solitaria, su predicación vehemente («como poseído por Dios») y su sentido de tener una misión clara («la voz que clama en el desierto»), podrían situarlo, desde una perspectiva moderna, dentro del espectro psicótico o de un trastorno esquizoide de la personalidad.

Aunque unos pocos escritores de aquella época esgrimieron causas psicológicas o emocionales para explicar el comportamiento, la mayoría encontraban explicaciones físicas enmarcadas en las teorías naturalistas o materialistas de los humores corporales:

• La epilepsia se debía a una obstrucción de flema en el cerebro.
• La depresión era causada por una acumulación de bilis negra.
• Las afecciones de las mujeres, tanto físicas como mentales, se atribuían al desplazamiento del útero (Hysteria).

Como las causas de estos problemas eran consideradas físicas, los tratamientos estaban en consonancia e incluían medios físicos como dietas, baños, ungüentos, medicamentos y reposo. Estos se realizaban habitualmente en el medio familiar, con aislamiento de los enfermos.

Las sociedades griegas y romanas también crearon leyes para proteger a las familias de los peligros planteados por los locos, a quienes se les temía, evitando su presencia o alejándolos y dejándolos a su suerte.

Voces clásicas y del Renacimiento

Areteo de Capadocia (siglo II e.c) definió la manía como un delirio sin fiebre, distinguiéndola de la Frenitis, que era un delirio que cursaba con ella. También constató que la manía (o furia) podía aparecer intercalada con episodios de depresión, como consta en su obra Sobre las causas y síntomas de las enfermedades crónicas.

_{En la mitología griega, Manía es la personificación de la locura o el frenesí.}

Con el Renacimiento, surgieron voces que buscaban explicaciones más allá de lo puramente físico o demoníaco:

• Paracelso rechazaba todo aquello que fuese sobrenatural y se basó en la teoría de que cualquier conducta irracional podía atribuirse a alguna alteración emocional.
• Gerónimo Cardano redactó en el siglo XVI un tratado según el cual la inmoralidad era una enfermedad del espíritu, diferenciando cuándo un individuo infringía la ley por simple maldad o por locura.
• Johann Weyer, médico en la corte del duque de Cleves, argumentó en su libro Sobre las ilusiones de los demonios y de hechizos y venenos que muchas de las mujeres acusadas de brujas no estaban poseídas por demonios ni habían pactado con el diablo, sino que en realidad eran enfermas mentales (con cuadros psicóticos, depresión o melancolía). Esto ocurría en pleno auge de la «caza de brujas» en la Europa del siglo XVI.

El modelo musulmán y la locura en la Edad Media

Las primeras instituciones para atender a los locos fueron los Muristanes en las ciudades islámicas de Bagdad, El Cairo, Fez y Damasco. Las sociedades musulmanas creían que los locos estaban inspirados por Dios (eran Machnun —velados— o Majthoob —arrastrados por Dios—) y no poseídos por demonios. Al considerarlos sagrados, se hacía hincapié en procurarles un alojamiento confortable, y no tanto en su tratamiento o encierro, aunque se empleaban correas para controlar los brotes violentos.

Las primeras instituciones mentales europeas aparecieron en lugares con influencia islámica, como la España del siglo XVI en ciudades como Granada, Valencia, Zaragoza, Sevilla, Barcelona o Toledo. De hecho, la primera institución exclusiva para enfermos mentales fue el hospital de Santa María de los Inocentes, Locos y Orates, inaugurado en Valencia en 1409. Posteriormente, se crearon otros cuatro centros en España, dirigidos por órdenes religiosas, poniendo un énfasis especial en los valores tradicionales de tratamiento, pero iniciando una cierta rehabilitación laboral en los enfermos.

_{La antigua entrada al Hospital de Santa Maria de los Inocentes, locos y orates de Valencia.}

Durante la Edad Media, los trastornos mentales eran considerados una muestra de la debilidad del hombre y, en parte, un plan de Dios para la humanidad. Socialmente, los alienados eran vistos como el prototipo del nivel más bajo, y podían vagar por sus aldeas o permanecer en casa al cuidado de su familia, siempre que estuvieran tranquilos.

Existieron formas crueles de contención y abuso, como cárceles y mazmorras, donde permanecían hasta que se calmaran o durante toda su vida. Se consideraba con frecuencia que los enfermos mentales habían bajado la guardia moral y habían sido poseídos por demonios, de forma que los tratamientos se asemejaban a persecuciones e incluían palizas, destierros, ejecuciones y azotamientos. Algunos de estos enfermos eran cuidados por órdenes religiosas en instituciones que eran una mezcla de hospital, asilo y cárcel.

Esta concepción demoníaca se centró en las mujeres, iniciando una verdadera caza de brujas para exorcizarlas. Un número indeterminado de mujeres no convencionales fueron acusadas de brujería y ardieron en la hoguera, víctimas de una histeria colectiva ante el temor de que desencadenaran epidemias de locura. Estas ideas persistieron hasta el siglo XIX, y aún hoy se conservan, aunque más moderadas y modificadas.

Posteriormente, un pastor portugués convertido en mercader, Joao Cidade, fundó la Orden de San Juan de Dios. La orden inauguró su primer hospital en Granada en 1539, revolucionando la asistencia de la época al proporcionar una atención basada en un trato humano y digno, con la prohibición del uso de correas y terapias de castigo, y separando a los enfermos por tipos de dolencias.

Entre finales de la Edad Media y el Renacimiento, el control social de los enfermos mentales se convirtió en una preocupación. Se crearon hospitales con la idea inicial de proporcionar atención compasiva, pero con el tiempo se convirtieron en espantosos y miserables lugares de encierro indefinido, con una población mezclada de criminales, pordioseros, prostitutas, enfermos crónicos y algunos locos. Allí eran sometidos a tratamientos punitivos y brutales, concebidos para imponer una conducta racional a fuerza de humillaciones y espantos.

Un ejemplo histórico es el Hospital Saint Mary Bethlem de Londres, fundado en 1247, pero que a partir de 1402 solo alojó a enfermos mentales y se convirtió en el terrible Bedlam, cuyo nombre terminó siendo sinónimo de manicomio en inglés. En general, los asilos u hospitales parecidos a este, repartidos por toda Europa, eran más centros de custodia y segregación que de tratamiento, con pocos médicos y una desatención casi absoluta de la salud física. Sus ocupantes eran considerados subhumanos, vestían harapos, y a menudo estaban encadenados y amordazados. Incluso se convirtieron en protagonistas de visitas pagadas por parte de la población.

_{Bethlem, el psiquiátrico que exponía a los enfermos mentales como un zoo. Fotografía de 1876.}

El Siglo de las Luces y el nacimiento de la psiquiatría moderna

A finales del siglo XVIII, con el desarrollo del Iluminismo, se extendió en el mundo occidental la reforma de los asilos, que pasaron de ser almacenes de custodia a edificios construidos con valores más solidarios y una atención más centrada en la recuperación. Este cambio fue impulsado por figuras clave:

• Benjamin Rush en Filadelfia.
• Christian Reil en Alemania.
• William Tuke en Inglaterra.
• Philippe Pinel en Francia.

Philippe Pinel, considerado el padre de la psiquiatría moderna, fue nombrado director de los hospitales parisinos de la Bicêtre (para hombres) y Salpêtrière (para mujeres) tras la Revolución Francesa.

_{Philippe Pinel, en La Salpêtrière (Asilo de París para mujeres locas), liberando de sus cadenas a una paciente. Cuadro de Robert Fleury (1795).}

Como médico, Pinel puso en práctica las ideas de la revolución en el tratamiento de los enfermos y realizó el simbólico «desencadenamiento» de los locos, basándose en la creencia de que muchos de estos enfermos lo eran por causas emocionales y morales. En consecuencia, el tratamiento debía centrarse en criterios morales. Su enfoque postulaba que la locura era una enfermedad que podía ser curada con base en rutinas estructuradas de ejercicio, actividades laborales y recreativas. Además, sistematizó la observación clínica de forma científica y médica.

En los turbulentos años siguientes, Pinel, con valentía, decidió poner en práctica su teoría de que la locura era, precisamente, resultado de la privación de la libertad y del movimiento, lo que los volvía más agresivos. En cambio, con un trato amable, se convertían en seres más sociables y confiados. Un momento histórico fue cuando quitó las cadenas a un grupo de 49 internos, con éxito. Pinel fue, además, el precursor de una escuela de rehabilitación y el creador de la primera escuela para retrasados mentales del mundo, marcando el comienzo de la reeducación y la enseñanza diferencial.

No obstante, en la generalidad de los centros, no se abandonaron las formas de control: los pacientes siguieron encerrados, y la violencia era sofocada con camisas de fuerza. La hidroterapia (con agua fría) continuó siendo un método coercitivo muy empleado. Los médicos dedicados a estos pacientes eran llamados alienistas, especialistas en enfermedades que alienaban a los pacientes de la realidad.

La reunión de muchos pacientes con síntomas parecidos en los manicomios ofreció a los médicos la oportunidad de observar patrones de comportamiento y así se empezó a investigar la clasificación de la locura:

• William Cullen, profesor de la Universidad de Edimburgo, creó la categoría de neurosis como una reacción altamente sensible mediada por los nervios a estímulos externos. Enmarcó en este concepto ideas más antiguas como la melancolía, la histeria, la hipocondría y la desviación sexual.
• Pinel y su estudiante Jean Étienne Dominique Esquirol idearon varias clasificaciones de los problemas mentales, distinguiendo entre retraso mental, cretinismo, senilidad, melancolía y monomanía (donde se podían incluir casos ahora considerados neurosis).

Casi hasta mediados del siglo XX no se establecería una clara diferencia entre la enfermedad mental y la demencia, mientras que los problemas de personalidad seguían ignorándose. Posteriormente, en el siglo XIX, con el sesgo más anatómico de la patología, se fueron diferenciando las enfermedades neurológicas (como la epilepsia o la neurosífilis) de las mentales. La psicosis pasó a ser el término preferido para describir cualquier enajenación grave o desorientación completa, reservando los términos neurosis y monomanía para cuando la enajenación afectaba a una sola faceta del paciente.

Un ejemplo clarividente de todos estos cambios en la asistencia a los enfermos mentales fue el Retiro de York, fundado por William Tuke. Este implantó los valores cuáqueros y los criterios de la terapia moral, que marcarían la pauta para el desarrollo posterior de la psiquiatría en el mundo anglosajón, tanto en Inglaterra como en Norteamérica.

_{Francisco de Goya, ‘La casa de locos’, 1812-1819. Ningún otro grupo ha estado tan inerme ante el poder y el afán experimental de sus guardianes como los considerados locos.}

_{Referencias principales}

_{Duffin J. Una historia de la medicina escandalosamente breve. Ed Melusina. 2018.}

_{Sutcliffe J , Duin N. Historia de la Medicina: El amanecer de la psiquiatría. Ed Blume.}

_{Gabay PM, Fernández Bruno M. La evolución histórica de los paradigmas de atención en psiquiatría. VERTEX Rev Arg de Psiquiat. Vol XXVIII: 344-352. 2017.}

_{Porter R. Historia social de la locura. Ed Crítica. Barcelona. 1989.}

_{Lain Entralgo P. Historia Universal de la Medicina. Vol 6. 1973.}

_{VV. AA., El enfermo mental. Historia y cuidados desde la época medieval, artículo de Cultura de los Cuidados, Universidad de Alicante.}