El sabueso de la historia

_{Erasístrato descubriendo la causa de la enfermedad de Antíoco: “mal de amores” por su madrastra Estratónice. Jacques-Louis David. 1774.}

La historia de la terapia psiquiátrica y de la psicofarmacología no debe entenderse meramente como una cronología recomendaciones, técnicas y moléculas aisladas, sino como la evolución de un cambio de paradigma: el paso del pensamiento mágico-empírico a una disciplina científica basada en la evidencia. Es fascinante observar cómo, a lo largo de los siglos, muchos descubrimientos no han seguido un desarrollo lineal lógico. Esto se debe a que la etiología (causalidad) de los trastornos psíquicos era —y en ciertos aspectos sigue siendo— un terreno de sombras.

Hoy comprendemos que el trastorno mental es multifactorial. Por ello, el tratamiento biológico es solo una pieza de un engranaje que incluye dimensiones psicológicas y sociales. En este contexto, la relación médico-paciente cobra una importancia capital, tanto por el efecto placebo (la respuesta psicológica y somática mediada por la expectativa), como la actitud y seguridad del médico  que pueden actuar como un catalizador, aumentando o disminuyendo la eficacia del fármaco mediante un proceso de sugestión terapéutica (variable del prescriptor)

Curiosamente, en la historia de los tratamientos psíquicos, el camino a menudo ha sido inverso: ha sido la observación de la respuesta del organismo a ciertas terapias o fármacos lo que nos ha permitido inferir el funcionamiento del cerebro y descubrir las bases neuroquímicas de las patologías.

A mediados del siglo XX, la llegada de los psicofármacos revolucionó la psiquiatría. En consecuencia, dedicaremos esta primera sección al estudio de los tratamientos de la era pre-psicofarmacológica, caracterizada por enfoques más empíricos que científicos

La Era Pretécnica y el Pensamiento Mágico

Llamamos medicina pretécnica a aquella que carece de la techné griega (el saber hacer basado en la razón). En las culturas primitivas, la enfermedad mental no era una disfunción orgánica, sino una ruptura del orden sobrenatural. Sus causas se atribuían a violación de tabúes, pérdida del alma o posesión demoníaca. En consecuencia, la terapia consistía en ritos de expulsión, danzas y exorcismos conducidos por chamanes.

_{Diorama que representa un ritual de sanación por parte de un chamán en Mesoamérica.}

En China hace más de 3,000 años, la medicina tradicional buscaba equilibrar el flujo del Qi a través del Yin y el Yang, utilizando la acupuntura para desbloquear canales energéticos.

En la cultura hindú el Atharva Veda (aprox. 700 a.e.c.) ya mencionaba enfermedades mentales producidas por el desequilibrio entre la pasión y la oscuridad. Es notable su uso de la Rauwolfia serpentina (sarpagandha), de donde siglos después extraeríamos la reserpina, el primer antipsicótico moderno.

En las culturas de la antigüedad se ha documentado el uso de la farmacopea de la Antigüedad. Así desde Mesopotamia y Egipto hasta las culturas precolombinas, el ser humano ha utilizado sustancias psicoactivas con fines rituales o terapéuticos, como el opio y cannabis, utilizados para el dolor y la melancolía o la coca y peyote que fueron fundamentales en América para inducir estados alterados de conciencia y resistencia física

El gran salto ocurre en la Grecia Clásica. Hipócrates (siglo V a.C.) despoja a la «enfermedad sagrada» (epilepsia) de su carácter divino, situando el origen de la locura en el cerebro.

Nació la Teoría de los Humores, que dominaría el pensamiento médico occidental durante muchos siglos. Se creía que la salud dependía del equilibrio (eucrasia) de cuatro líquidos fundamentales. El exceso de uno de ellos provocaba la enfermedad:

Humor	Elemento	Temperamento	Patología Asociada
Sangre	Aire	Sanguíneo	Manía / Excitación
Flema	Agua	Flemático	Apatía / Estupor
Bilis Amarilla	Fuego	Colérico	Irascibilidad
Bilis Negra	Tierra	Melancólico	Melancolía (Melania chole)

Para restaurar el equilibrio, se recurría a la catarsis (purga). Se utilizaba el eléboro negro como purgante para eliminar la bilis negra. Además, se empleaba la hidroterapia, las sangrías (mediante ventosas) y dietas compensatorias.

Es digno de mención el uso de la palabra como herramienta, así Platón defendía una catarsis verbal persuasiva (antecedente de la psicoterapia) y Aristóteles planteaba una catarsis a través de la tragedia teatral, permitiendo al espectador purgar sus propias pasiones.

Roma heredó el saber griego, pero aportó una visión más pragmática y taxonómica. Asclepíades de Bitinia (siglo I a.e.c) se considera el fundador de la escuela metódica, rechazó los humores y abrazó el atomismo. Fue el primero en diferenciar claramente entre frenitis (delirio con fiebre) y manía (delirio sin fiebre), además de distinguir entre alucinaciones y delirios.

Galeno de Pérgamo (siglo II e.c.) fue el gran sintetizador. Propuso la teoría de los espíritus animales: Los alimentos se transforman en espíritus naturales en el hígado, posteriormente se convierten en espíritus vitales en el corazón y finalmente, llegan al cerebro para transformarse en espíritus animales o psíquicos, los cuales viajan por los nervios (vistos como canales huecos) para producir el movimiento y la sensación.

_{El punto de vista de Galeno sobre la circulación, el corazón y los grandes vasos. Se observa la comunicación entre los ventrículos derecho e izquierdo y los flujos independientes de los vasos arteriales y venosos.}

Del Galenismo a la Modernidad

Durante la Edad Media, el galenismo se mantuvo como el eje vertebrador de la medicina, enriquecido por las síntesis bizantinas y la sofisticación de la medicina islámica.

Durante la Alta Edad Media (Siglos V-XI) se produjo un repliegue del saber técnico. La locura se interpreta bajo prismas mágicos y religiosos. En este periodo destaca la figura de Agustín de Hipona, quien, influenciado por el platonismo, desplazó el foco de la cosmología hacia la introspección del «yo interior», sentando las bases de una psicología de la subjetividad.

En la Baja Edad Media (a partir del s. XII), se produce la asimilación del legado clásico a través de las traducciones del árabe al latín. El mundo islámico, bajo la premisa de que el «loco» es un elegido de Dios para decir la verdad, desarrolló una actitud más humanitaria, creando las primeras secciones psiquiátricas en hospitales (como en Bagdad o El Cairo).

En cuanto a la terapéutica, coexistían el tratamiento físico (sangrías, dietas, cauterios) y la «terapia de las pasiones» dirigida por clérigos, que utilizaba música y aromas para combatir el «mal de amores» y evitar su degeneración en melancolía.

El Renacimiento: Humanismo y la revolución de Paracelso

El Renacimiento actúa como un puente crítico donde conviven la superstición y el humanismo incipiente. Destacan algunas figuras importantes en el devenir de la incipiente psiquiatría y sus tratamientos

Juan Luis Vives, cuya obra fue fundamental al reclamar un trato digno para el enfermo mental y cuestionar el origen puramente demoníaco de la locura.

Fray Juan Gilabert Jofré que en 1409 funda en Valencia el Hospital de los Inocentes, hito mundial por ser la primera institución dedicada exclusivamente a la atención de enfermos mentales con un enfoque de asilo.

_{Cuadro de Sorolla que recrea al Padre Jofré defendiendo a un loco de las burlas y agresiones por parte de un grupo de jóvenes en las calles de Valencia.}

La más destacada es, sin duda, la figura de Paracelso que rompe con el humoralismo estricto. Aunque mantenía una cosmovisión mística, introdujo la iatroquímica. Acuñó el concepto de Arcana (principios curativos ocultos) y popularizó el laúdano (quintaesencia de opio) para el control del dolor y la agitación. Clasificó a los pacientes y preconizaba la individualización de los tratamientos, por ejemplo, sedantes para los vesanis (psicóticos sin fiebre).

En los siglos XVII y XVIII se desarrollan importantísimos cambios de paradigmas totales: El Barroco basado en la emoción y el exceso y la Ilustración que se fundamenta en la razón y el orden. Globalmente y desde el punto de vista médico, este periodo de tiempo supone la transición hacia la observación clínica moderna.

En el Barroco, Thomas Sydenham, el «Hipócrates inglés», fue crucial al centrarse en la observación directa del síntoma. El opio se convirtió en la piedra angular para controlar el «furor» y restaurar el orden del pensamiento, a menudo combinado con alcanfor o beleño. No obstante, se seguían utilizando métodos evacuantes (purgantes y eméticos) para eliminar la supuesta «bilis ácida».

En el siglo XVIII, en la Ilustración, autores como William Cullen introducen el término neurosis, desplazando la patología de los humores hacia el sistema nervioso. Se establecen las bases metodológicas para que la psiquiatría sea una ciencia y se introducen sedantes vegetales como la valeriana y el estramonio.

El siglo XIX verá el nacimiento de la psiquiatría científica. Este siglo está marcado por el modelo anatomoclínico y el humanitarismo.

Philippe Pinel, introdujo su «tratamiento moral» que buscaba la resocialización del paciente, reduciendo el uso de fármacos a un papel secundario frente a la disciplina y el afecto.

Jean-Étienne Esquirol, discípulo de Pinel, enfatizó la individualización del tratamiento y la importancia de la «medicina moral» (psicoterapia primitiva).

John Conolly que en Inglaterra, lideró el movimiento «No Restraint», eliminando las cadenas y sujeciones mecánicas.

Emil Kraepelin, fue el gran ordenador de la psiquiatría y la figura más destacada del siglo. Diferenció entre cuadros exógenos y endógenos (como la demencia precoz) y experimentó con sustancias bajo control clínico (bromuros, alcohol, cafeína).

_{El psiquiatra alemán Emil Kraepelin fundó el Instituto Max Planck de Psiquiatría y el Hospital Psiquiátrico de la Universidad Ludwig Maximilian de Munich.}

Eugen Bleuler, acuñó el término esquizofrenia y fue pionero en utilizar el vocablo psicofarmacología para describir el estudio del efecto de los fármacos en la mente.

Al finalizar el siglo, Sigmund Freud, revolucionó el campo con el psicoanálisis, ofreciendo una alternativa estructural a la psicosis y neurosis a través de la palabra y el inconsciente.

El siglo XIX: El nacimiento de la Farmacología de precisión

Si bien la humanidad ha empleado psicotrópicos naturales desde la antigüedad, el siglo XIX marcó el inicio de la química analítica. El aislamiento de la morfina por Friedrich Sertürner en 1804 (aunque Derosne realizó trabajos previos con sales de opio en 1803) representa el primer gran hito. Este avance permitió, por primera vez, dosificar principios activos purificados en lugar de extractos vegetales variables, transformando la administración de cocaína, hiosciamina y otros alcaloides en actos médicos controlados.

A finales del XIX y principios del XX, ante la ausencia de una etiopatogenia clara, surgieron diversas hipótesis sobre el origen de la locura. Es un periodo que se podría denominar la «era de las terapias heroicas», donde la desesperación clínica dio lugar a intervenciones audaces, a veces cruentas, pero que sentaron las bases de la psiquiatría biológica moderna.

La teoría de la autointoxicación (Wagner-Jauregg, 1895), postulaba que los trastornos mentales eran el resultado de procesos tóxicos de origen metabólico, bacteriano o químico.

En un episodio polémico de la psiquiatría, Henry Cotton defendió que la esquizofrenia era causada por infecciones localizadas (dientes, amígdalas, colon), lo que llevó a la práctica de extracciones quirúrgicas masivas, reduciendo la importancia de la herencia en favor de una causa orgánica tratable.

Algunas teorías metabólicas y glandulares atribuyeron la psicosis a un déficit del metabolismo basal o a disfunciones endocrinas, dando paso a la opoterapia (uso de extractos de tiroides, gónadas e hígado) y a la utilización de la diatermia para elevar la temperatura corporal y estimular el metabolismo.

El año 1927 marca un antes y un después con la concesión del Premio Nobel a Julius Wagner-Jauregg. Su gran aporte fue la malarioterapia: la inoculación de malaria en pacientes con neurosífilis (parálisis general progresiva). La fiebre alta inducida lograba eliminar el Treponema pallidum, siendo el primer tratamiento eficaz para una enfermedad mental de base orgánica.

A partir de este éxito, la psiquiatría buscó provocar «sacudidas» en el sistema nervioso mediante diversos métodos:

Mediante terapias convulsivas químicas. Así en 1934, Ladislas von Meduna introdujo el Cardiazol (pentetrazol), basándose en la creencia errónea —pero clínicamente útil— de que la epilepsia y la esquizofrenia eran enfermedades antagónicas.

Manfred Sakel implementó el choque insulínico, induciendo comas hipoglucémicos controlados. Originalmente diseñado para el síndrome de abstinencia, demostró una eficacia sorprendente en la esquizofrenia.

En 1938, Cerletti y Bini sustituyeron el choque químico por el eléctrico, logrando un método más controlable y seguro (la terapia electroconvulsiva), especialmente eficaz en la melancolía involutiva (depresión grave).

_{Sala para terapia electroconvulsiva. Instituto Philippe Pinel.}

En 1936, el neurólogo portugués Egas Moniz desarrolló la leucotomía prefrontal (conocida después como lobotomía), asumiendo que los circuitos neuronales «fijos» de la psicosis debían seccionarse. A pesar de sus efectos secundarios devastadores, la falta de alternativas le valió el Premio Nobel en 1949.

Otros métodos hoy obsoletos incluyeron: Los choques leucogénicos, consistentes en la inducción de leucocitosis mediante la inyección de nucleinato de sodio (el «cubo sódico» de los registros antiguos). Los baños prolongados y envolturas térmicas como técnicas de sedación física por hidroterapia.

A partir de la segunda mitad del s XX se produjo la transición hacia la era de los psicofármacos que marcó un antes y un después en la psiquiatría, transformando radicalmente tanto la práctica clínica como la percepción social de la salud mental: Se pasó de un modelo centrado en la custodia y el aislamiento a uno centrado en el manejo de síntomas y la reintegración social. Aunque los psicofármacos «terminaron» con la era de los tratamientos invasivos (como las lobotomías generalizadas o el encierro eterno), también abrieron nuevos debates como veremos en la próxima entrada.                                                         

Referencias principales.

Eguíluz I. Historia de la psicofarmacología. Tratado de Psicofarmacología. Editorial Médica Panamericana. 2010.

Laín Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona. Salvat. 1979.

González de Pablo a. El tratamiento de la patología menta: hipocratismo y galenismo. En Historia de la neuropsicofarmacología. Madrid. Eurobook. 1998.

Rubio G y cols. Historia del tratamiento biológico de los trastornos psiquiátricos antes de la era psicofarmacológica. Madrid. Eurobook. 1998.